FAQ / Häufige Fragen

Der normale Medikationsprozess im Rahmen einer ärztlichen Verschreibung sieht wie folgt aus:

Der Patient wird beim Arzt vorstellig. Aus Anamnese oder Diagnostik ergibt sich eine Indikation (IND) und es wird ein Arzneimittel (AM) verschrieben.

Daneben kann der Patient Selbstmedikation betreiben, also aus eigenem Antrieb die Entscheidung treffen, arzneilich wirksame Mittel anzuwenden.

Unterstützen lassen kann er sich hierbei in der Apotheke, wobei ihm auch immer Grenzen der Selbstmedikation aufgezeigt werden sollten; also wann die Beschwerden ärztliche Abklärung bedürfen.

Zu Verschreibungskaskaden (VK) kann es kommen, wenn die Nebenwirkung (UAW) eines Arzneimittels (AM) die Indikation (Ind) für ein neu anzusetzendes vorspielt. So wird zur Behandlung dieser Nebenwirkung ein neues Arzneimittel angesetzt. Die Nebenwirkung wird als neuer, eigenständiger Befund interpretiert.

Dabei ergibt sich das Schema:

Das Folgearzneimittel selbst kann wiederum Nebenwirkungen hervorrufen und so zu einem auslösenden Arzneimittel werden, das die Verschreibungskaskade erweitert.

Es sei erwähnt, dass es neben den thematisierten Verschreibungskaskaden auch beabsichtigte Verschreibungskaskaden gibt und diese sehr sinnvoll sein können. Diese haben zumeist prospektiven Charakter; dem Verordner ist beim Ansetzen des auslösenden Medikaments bekannt, welche Nebenwirkungen auftreten können und adressiert diese proaktiv, zum Beispiel im Rahmen einer Prophylaxe:

Im Folgenden soll es um unbeabsichtigte, unbewusste Verschreibungskaskaden gehen.

Das Geschehen wird schnell unübersichtlich. Nebenwirkungen wie auch Wechselwirkungen können für neue Krankheitsbefunde gehalten werden oder das Geschehen direkt eskalieren lassen, sodass eine neue Behandlung ohnehin erforderlich wird.

Oft sind bei Nebenwirkungen auch Oberbegriffe für vielfältige weitere Beschwerden angegeben, wie „Anticholinerge Symptome“, „Magen-Darm-Beschwerden“ oder „Hautreaktionen“, die für eine Reihe anderer Beschwerden stehen können.

Hinzu kommt, dass Nebenwirkungen nicht immer plausibel oder auf den ersten Blick einleuchtend mit der Hauptwirkung oder anderen bekannten oder ableitbaren Eigenschaften zusammenhängen müssen:

Insbesondere in der Selbstmedikation können Arzneimittel im Rahmen einer „erweiternden Indikationsstellung“ angesetzt werden:

Weiterhin können die medizinischen Zusammenhänge komplexer sein, was eine Kaskade von Symptomen untereinander angeht. Bei der angegebenen Nebenwirkung an sich muss es nicht bleiben, sie kann weitere Folgen haben, die dann eine Behandlung erforderlich machen können.

Oder die Effekte, die einzelne Arzneimittel einbringen, können geringfügig sein, sich aber aufschaukeln. Ein einfacher Wechselwirkungscheck (zwischen zwei Arzneistoffen) wird dem dann nicht mehr gerecht. Die Effekte entstehen im Zusammenspiel von mehr als nur zwei Arzneistoffen. Oft spielen auch patientenindividuelle Eigenschaften (Alter, Geschlecht, Laborwerte, weitere Diagnosen) eine Rolle. So zum Beispiel beim Risiko für:

• Stürze
• Blutungen
• anticholinerge Last
• QT-Zeit-Verlängerung
• Serotonin-Syndrom

Diese Zusammenhänge in dafür aufbereiteten Unterlagen in Seminaren oder Literatur nachvollziehen ist das Eine, sie selbst aktiv in der Praxis zu erkennen, das Andere.

Es gibt wunderbare Schaubilder, wie ausgewählte Arzneistoffe im Rahmen einer Verschreibungskaskade miteinander zusammenhängen können.

[Baumgärtner G, Zieglmaier M, Hermann R, Derendorf H. Eine Patientin mit Juckreiz. Wie Medikationsmanagement Verschreibungskaskaden aufdeckt. Dtsch Apotheker Zeitung 2013;156; 48-56]

Findet man diese Art von Kaskaden, regelrechte Ungetüme aus diversen Stufen, auch real? Wer weiß, möglicherweise nicht. Was man aber definitiv findet, sind mindestens 1-stufige Kaskaden. Die Frage sollte sein, ob nicht schon die erste Stufe zu viel ist.

Die Arzneistoff-Kandidaten für eine Verschreibungskaskade in der Medikation eines echten Patienten zu entdecken, kann praktisch aber anspruchsvoll sein. Greift man sich eine Verschreibungskaskade aus der Abbildung heraus und wandelt sie etwas ab, kann sich ergeben:

Auch wenn im Kern nichts entscheidend verändert wurde, ergibt sich bei Betrachtung der Medikation schon ein anderes Bild. Die Hürde zum Wiedererkennen ist größer.

In der Praxis besteht die Medikation „oft“ aus mehr als exakt diesen Arzneimitteln, die eine Verschreibungskaskade bilden, beispielsweise:

Wobei man die der Abbildung entnommene Verschreibungskaskade immer noch wiederfinden kann:

(und sich zeigen kann, dass es im Rahmen des Medikationsprozesses sinnvoll sein kann, beim Patienten auch Kosmetika abzuklopfen)

Daneben könnten beispielsweise aber auch noch folgende vorliegen:

Bekommen Sie in einer Schachpartie den Hinweis: „matt in zwei Zügen“, dann entwickeln Sie eine andere Perspektive und finden die Zugfolge vielleicht.

Ähnlich ist das bei Verschreibungskaskaden: Wenn Sie in einer Medikation von 12 Arzneimitteln gesagt bekommen, diese vier bilden eine Verschreibungskaskaden, dann ist das schon eine große Hilfe. Allerdings muss aus Indikation und Nebenwirkungen noch die Reihenfolge gepuzzelt werden. Und auch dann hat man nur eine mögliche Verschreibungskaskade in diesen 12 Mitteln gefunden. Wie viele könnte es tatsächlich geben, gibt es welche, die für den Patienten besonders belastend sind, wann kann man sicher sein, die Medikation hinreichend genau durchleuchtet zu haben?

Verschreibungskaskaden können auf allen Ebenen Auswirkungen haben.

Der Patient wird wegen Leiden therapiert, die er gar nicht haben bräuchte. Diese können unterschiedlich belastend und schwerwiegend sein. Von leichteren Beschwerden wie gelegentlichem Husten, Kopfschmerzen oder Hautjucken an sind alle möglichen Konsequenzen denkbar.

Auch wenn eine Verschreibungskaskade erkannt und aufgelöst wird, kann es sein, dass nicht alle Effekte reversibel sind. Unfälle oder andere einmalige Ereignisse können auftreten. Schleichende Entwicklungen sind ebenso möglich. Wird zum Beispiel ein Parkinsonoid mit Levodopa behandelt, kann dessen Autotoxizität früher oder später dazu führen, dass eine echte Parkinson-Krankheit ausgelöst wird.

Zusätzlich zum Schaden, den Patienten erleiden können, entstehen auf Seite der Leistungserbringer im Gesundheitswesen durch all das Mühen, Arbeit und Kosten, was wiederum die einzelnen Stellen sowie die GKV belastet.

Verschreibungskaskaden zu erkennen ist anspruchsvoll. Es ist erforderlich, nicht nur das Nebenwirkungsprofil von Wirkstoffklassen, sondern viel mehr von einzelnen, individuellen Arzneistoffen gut zu kennen und medizinische Zusammenhänge selbst herstellen zu können. Dazu kommt, dass in der Praxis oft wenig Zeit bleibt, um das alles anzuwenden.

Dezidierte Fortbildungsmaßnahmen werden selten angeboten. Verschreibungskaskaden werden zumeist im Rahmen allgemeiner Veranstaltungen zu Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) besprochen - und hier werden v.a. auch an „Verschreibungskaskaden-Klassiker“ Zusammenhänge aufgezeigt. Es gibt Studien, die sich v.a. auf Recherche und Gewichtung fokussieren; so die Frage, welche Verschreibungskaskaden im Alltag die häufigsten sind. Diese sind es dann auch, welche in Fortbildungsmaßnahmen kommuniziert zu werden.

Seltene Fälle sind selten und werden in diesem Rahmen weniger abgebildet. Es bleibt, am Heilberufler diese selbst zu erkennen.

Erschwerend kommt dazu, dass der Arzneimittelmarkt dynamisch ist. Neue oder sogar neuartige Arzneimittel werden eingeführt, andere sind nicht mehr verfügbar. Zu jeder Zeit ist ein hohes Maß an Sachkunde, was Nebenwirkungsprofile angeht, erforderlich.

Es gibt technische Hilfsmittel, Computer-Programme, die beim Erkennen helfen sollen. Diese Programme bilden Verschreibungskaskaden als eines unter vielen Arzneimittel-bezogenen Problemen ab. Diese verlassen sich auf retrospektiv erhobene Daten, also welche Verschreibungskaskaden bereits in der Literatur bekannt sind. Dabei wird insbesondere geprüft, welche Arzneimittelklassen zusammen angewendet werden:

Nicht jeder Heilberufler nutzt diese Hilfsmittel. Oft sind sie kostspielig und für die alltägliche Anwendung umständlich. Sie sind dafür gedacht, sich konzentriert mit einem Patienten und seiner Medikation auseinanderzusetzen. Diese eine Sache, Verschreibungskaskaden schnell zwischendurch zu prüfen, wie man im Begriff ist, ein neues Mittel anzusetzen – eine solche Lösung gibt es nicht.

Es gibt eine Reihe an Arzneimittel-bezogenen Problemen und quasi alle können zu Verschreibungskaskaden führen. Das Auflösen richtet sich daher patientenindividuell nach dem zugrundeliegenden Problem.

Als Folge der Arzneimittel-bezogenen Probleme lassen sich im Wesentlichen ausmachen:

• verminderte Wirksamkeit
• Exazerbation der Grunderkrankung droht
• ggf. neue Symptome
• kann führen zu Eskalation der Therapie
• weitere Nebenwirkungen möglich
• vermehrte Nebenwirkungen
• kann als neue Indikation gesehen werden, ergo droht Verschreibungskaskade
• Umstellung der Therapie
• Adhärenz-Probleme

Nachstehend einige Beispiele zur Veranschaulichung möglicher Mechanismen, wie klassische Arzneimittel-bezogene Probleme zu Verschreibungskaskaden führen können:

• Dosierung
• Die Effekte von Über- und Unterdosierung sind leicht ersichtlich.
• Die richtige Dosierung kann je nach Substanz von der Indikation abhängen oder patientenindividuell von Leber- oder Nierenfunktion sowie pharmakogenetischen Gesichtspunkten. Werden diese Punkte nicht berücksichtigt und eine Standarddosierung angesetzt, kann es auch so zu Über- oder Unterdosierungen kommen.
• Dosierung je nach Indikation: Acetylsalicylsäure, Torasemid
• Einfluss Leberfunktion: Coxibe, Omeprazol, Pravastatin
• Einfluss Nierenfunktion: ACE-Hemmer, Metformin, Pregabalin
• Pharmakogenetik: Azathioprin, Bupropion, Metoprolol
• Ungeeignete Dosierschemata können auch zu verminderter Wirksamkeit führen
• Nitrattoleranz
• ungeeigneter Abstand von MTX zu Folsäure
• Werden Arzneimittel zu schnell an- oder abgesetzt, können Nebenwirkungen drohen.
• Metformin sollte wegen der gastrointestinalen Verträglichkeit eingeschlichen werden.
• Absetzstrategien gibt es verschiedene, je nach Indikation, ob es Biomarker oder Surrogatparameter gibt, usw. So unterscheiden sich Absetzstrategien von Antikonvulsiva, Vitamin K-Antagonisten, Insulinen, Corticosteroiden, Antiarrhythmika, uvm.
• Darreichungsform
• Die Auswirkungen sind uneinheitlich.
• Calcium oder Magnesium werden z.B. besser aus Brausetabletten resorbiert als aus Kapseln, Tabletten oder Kautabletten. Harte Arzneiformen könnten hier zu einer Unterdosierung und – trotz eigl. angesetzter und durchgeführter Therapie – zu Mangelsymptomen führen, die anderweitig therapiert werden.
• Everolimus hat als Brausetablette hingegen eine geringere Bioverfügbarkeit als in Tablettenform (Faktor 0,9).
• Anwendungszeitpunkt / Mahlzeit
• Hat die Einnahme von Tabletten zur Mahlzeit einen Einfluss auf die Bioverfügbarkeit, spricht man von einem sog. "Food-Effekt":
• Ist der Food-Effekt positiv, wird mehr vom Arzneistoff resorbiert als bei nüchterner Einnahme.
• Bei negativen Food-Effekt ist die Verfügbarkeit hingegen reduziert.
• Orale Zytostatika sind dafür bekannt, Substanz-abhängig eigene Food-Effekte zu haben. Jede Substanz muss hier individuell betrachtet werden.
• Lercanidipin, eingenommen nach der Mahlzeit, ist dramatisch mehr bioverfügbar - Ödeme drohen. Und das, obwohl die Substanz bei korrekter Anwendung unter den Dihydropyridin-Calcium-Kanal-Antagonisten das geringste Risiko für periphere Ödeme aufweist.
• PPI sollten nicht nur nüchtern, sondern vor der Mahlzeit genommen werden, damit sie auch an ihre Zielstruktur, die aktiven Protonenpumpen, binden und wirksam sein können.
• Anwendungszeitpunkt / Chronopharmakologie
• Betablocker sollten vorzugsweise morgens eingenommen werden, um Schlafstörungen zu vermeiden.
• Die Einnahme Zink-haltiger Mittel kann abends sinnvoller erscheinen, da Zink-abhängige Prozesse v.a. nachts ablaufen.
• Bei anderen Mittel kann es ratsam sein, diese abends zu nehmen und so etwaige unerwünschte Wirkungen „zu verschlafen“, z.B. bei Eisen-Präparaten.
• Um Symptome möglichst effektiv kontrollieren zu können, gibt es verschiedene Levodopa-Formulierungen:
  • Lösliche Tabletten, um morgens in die Gänge zu kommen
  • retardierte Formen, um nächtliche Off-Phasen abzudämpfen.
• Doppelmedikation / Pseudodoppelmedikation
• Mit dem Auftreten unerwünschter Wirkungen ist vermehrt zu rechnen.
• Kontraindikation (Alter, Geschlecht, Nierenfunktion, ...)
• Werden Kontraindikationen nicht angemessen berücksichtigt, ist damit zu rechnen, Symptome der Grund- oder einer Begleiterkrankung verstärkt auftreten.
• Interaktion
• Die Möglichkeiten an Wechselwirkungen scheinen schier endlos.
  Entlang des gesamten LADME-Pharmakokinetik-Wegs kann es zu unbeabsichtigten Effekten kommen, ebenso auf der pharmakodynamischen Seite. Auch hier ist beides möglich, Abschwächung der erwünschten Wirkung oder Verstärkung von unerwünschten Wirkungen.
• Medikament ohne Indikation / „Übertherapie“
• Kann Ausdruck einer bestehenden Verschreibungskaskade sein:
• Calcium-Kanal-Blocker-assoziierte → Ödeme → Diuretika
• Pantoprazol → Magnesium oder Vitamin B12-Mangel → enstspr. Mangelsymptome → ggf. Folgemedikation
• In speziellen Fällen kann Übertherapie die eigentlichen Therapieziele konterkarieren:
• Einnahme von Vitamin B-Supplementen unter Therapie mit Capecitabin/5-FU.
• Indikation ohne Medikament / „Untertherapie“
• Verschlechterung der Grunderkrankung mit weiteren Symptomen droht.
  Symptome werden möglicherweise durch ungeeignetere Mittel „therapiert“, die selbst wiederum Nebenwirkungen hervorrufen, während sich die Grunderkrankung unterdessen weiter verschlechtert.
• Handhabungsprobleme / Anwendungsproblem
• Beides ist denkbar, untherapeutisch niedrige sowie Nebenwirkung-provozierend hohe Spiegel.
  Symptome werden möglicherweise durch ungeeignetere Mittel „therapiert“, die selbst wiederum Nebenwirkungen hervorrufen, während sich die Grunderkrankung unterdessen weiter verschlechtert.
• Inhalativa zählen zu den erklärungsbedürftige Arzneiformen. Bei unsachgemäßer Anwendung droht Unterdosierung, bei zudem ICS ggf. auch Mundsoor.
• Transdermal freisetzende Pflaster, Implantate, Gele oder subcutane Injektionen haben bei Hitze andere Kinetiken und können dazu führen, dass Spiegel zu schnell anfluten und insgesamt zu hoch werden.
• Die Teilbarkeit von Tabletten sollte auch immer aktiv reflektiert werden.
• Eine Schmuckkerbe ist als solche von außen nicht zu erkennen. Es kann zu anderen Freisetzungskinetiken kommen sowie zu ungleichen Dosen.
• Probleme mit Adhärenz/Einnahmetreue
• Das Auslassen von Anwendungen führt zu Unterdosierungen, die je nach Arzneimittel mal mehr, mal weniger klinisch relevant sein können.
• Zu Überdosierungen kann es kommen, wenn Patienten auffällt, dass sie Zeitpunkte ausgelassen haben, „überkompensieren“ wollen und z.B. mehrere Einnahme auf einmal nachholen.
• Nebenwirkungen
• Auch bei sachgerechter Anwendung kann es zu unerwünschten Wirkungen kommen. Je nach Indikation kann ein Blick in die entsprechende Leitlinie helfen, eine geeignete Austauschempfehlung zu finden.
• Manchmal kann es ausreichend sein, ein anderes Mittel aus derselben Wirkstoffgruppe zu nehmen:
• Antihistaminika → Loratadin
• Amlodipin → Lercanidipin
• Ggf. kann auch auf eine andere Wirkstoffgruppe ausgewichen werden:
• ACE-Hemmer → Sartane
• alpha Blocker → 5α-Reduktase-Hemmer
• Aufbewahrung der Medikation
• Werden Tabletten vorab ausgeblistert und im Wochendosiersystem gestellt, können empfindliche Substanzen durch Kontakt mit der Umgebungsluft oder durch Licht abgebaut werden.
• hygroskopische Arzneistoffe:
• Fluvastatin, Tacrolimus, Valsartan, Warfarin, ...
• Arzneistoffe, die vor Lichteinstrahlung geschützt werden sollten:
• Amlodipin, Amiodaron, Amitriptylin, Candesartan, Molsidomin, ...
• aber auch "klassischere" Aufbewahrungsfehler können auftreten:
• Anwendung über das Verfalldatum heraus
• Lagerung bei zu hoher oder zu niedriger Temperatur

Bitte beachten Sie, dass es sich natürlich nur um Beispiele und um keine abschließenden Aufzählungen handelt.

Wenn man in einer Medikation eine Verschreibungskaskade (VK) aufgezeigt, ist oft der erste Reflex: „ach ja, klar, jetzt seh ich es auch“.

Interaktionen (Wechselwirkungen; IA) und unerwünschte Arzneimittelwirkungen (Nebenwirkungen; UAW) sind bekannt, nur ist das Geschehen schlicht komplex und kann daher schnell unübersichtlich werden.

Der Ansatz ist, aus Indikationen und bekannten Nebenwirkungen proaktiv mögliche Verschreibungskaskaden erstellen zu lassen. Mittels Computerprogramm wird nach Übereinstimmungen zwischen Nebenwirkungen und Indikationen geschaut und hieraus mögliche Verschreibungskaskaden generiert. „Nebenwirkung“ beinhaltet dabei auch, dass diese selbst kaskadieren, selbst als Oberbegriffe für andere Beschwerden stehen oder zu weiteren Komplikationen führen können.

Nachstehend ein extremeres Beispiel zur Verdeutlichung, was der im Folgenden immer wieder verwendete Begriff von Nebenwirkungs-/Symptomkaskaden bedeuten kann:

Das Tool versucht immer, Verbindungen zwischen den einzelnen Arzneistoffen im Sinne einer Verschreibungskaskade herzustellen und Alarm zu schlagen. Es liegt am Heilberufler festzustellen, ob diese Verbindung patientenindividuell sinnvoll sein und eine Rolle spielen könnte oder nicht.

Dabei gilt:

• Verschreibungskaskaden dürfen weithergeholt sein - insbesondere je länger die Kaskade wird-, solange die Schritte untereinander plausibel sind. Das ist ok, denn es soll ja alles Denkbare abklopfen und dem Heilberufler damit am Ende Sicherheit geben, alles beachtet zu haben.
• Sollten Sie aber doch einmal über etwas stolpern, das grober Unfug ist (z.B. "trockene Augen" → "geschwollene Großzehe"), dann behalten Sie es bitte nicht für sich, sondern schreiben Sie uns und wir überprüfen die Abfolge so schnell wie möglich!

Folgender Prozess wird vorgeschlagen:

Am Anfang steht die Eingabe der Medikation. Suchen Sie hierzu alle Arzneistoffe, die der Patient erhält, mittels Eingabemaske.

Nach jeder Eingabe ab dem zweiten Medikament werden bereits Verschreibungskaskaden konstruiert.

Die nachfolgenden Kapitel sollen einen Überblick bieten, welche Möglichkeiten es gibt, sich nach und nach an den eigentlichen Patientenfall anzunähern. Um die Prinzipien zu verdeutlichen, werden alle Möglichkeiten nacheinander vorgestellt, sie können praktisch aber alle zusammen angewendet werden.

Der Schritt „Ausschluss gegenstandsloser Symptom-Bindegliedern“ bedeutet, dass Beschwerden, die eine Verknüpfung zwischen AS bilden und beim konkreten Patientenfall keine Rolle spielen, ausgeschlossen werden können und so für die Erstellung von Verschreibungskaskaden nicht mehr berücksichtigt werden.

So wird beispielweise aus Pantoprazol und Metoprolol als einzige Medikation konstruiert:

Nun kennen Sie den Patienten und wissen, dass eine Reflux-Ösophagitis (als Folge von Magen-Darm-Beschwerden) nicht der Grund war, weswegen Pantoprazol angesetzt wurde. Also klicken Sie im Tool auf „Reflux-Ösophagitis“, um diese anamnestisch auszuschließen.

Es werden nur noch Verschreibungskaskaden konstruiert, die nicht „Reflux-Ösophagitis“ enthalten:

Es wurde keine Verknüpfung mehr gefunden, die Metoprolol als Auslöser und Pantoprazol als Folgemedikament hat.

Bei Pantoprazol → Metoprolol sieht es anders aus. Nach jedem gezeigten Ausschluss werden immer noch weitere mögliche Verknüpfung gefunden:

Sie können solange weiter ausschließen, bis keine Verknüpfungen mehr gefunden werden

- wie es bei Metoprolol → Pantoprazol schnell der Fall war -

oder Sie für sich feststellen, dass die vorgeschlagenen Verknüpfungen zu ausgefallen werden. In der Praxis werden Konstellationen, die noch unwahrscheinlicher sind, keine Rolle mehr spielen.

Eine weitere Möglichkeit, die Verschreibungskaskade “ Metoprolol → Pantoprazol“ auszuschließen, ist festzustellen, dass die Reihenfolge keinen Sinn haben kann.

So z.B., wenn bereits Pantoprazol im März und Juni erst im Februar angesetzt wurde.

Dann kann Metoprolol nicht zu einer UAW geführt haben, wegen der Pantoprazol angesetzt wurde.

Im Tool haben Sie hier die Möglichkeit, entsprechende „Tranchen“ anzulegen und die Arzneistoffe so nur entsprechend der Reihenfolge, wie sie angesetzt wurden, prüfen zu lassen.

Bislang ging es darum, Verschreibungskaskaden zu identifizieren, die beim Patienten bereits bestehen könnten; also:

„werden bereits Arzneimittel zur Behandlung von Nebenwirkungen angewendet?“

Betrachten wir nochmal folgendes Beispiel zum späteren Vergleich:

Wegen der angelegten Tranchen wird Betahistin nie als auslösendes Mittel gefunden. Amlodipin und Furosemid werden in der zeitlichen Abfolge nicht voneinander getrennt, beide werden als Ursache für das andere erwogen.

Soweit zum Modus „Analyse“, also zur „retrospektiven“ Variante, wenn der Patient schon alle Mittel erhalten hat.

Widmen wir uns nun dem Fall, dass beim Patienten ein neues Medikament angesetzt wird; also:

„kann es sein, dass der Patient gerade ein neues Medikament erhalten soll, das aber nur der Behandlung einer Nebenwirkung dient?“

Diesen Fall beleuchtet der Modus „Neuverordnung“: ein Teil der Medikation wird schon eine Zeit lang angewendet wurden und es sollen neue Mittel dazukommen.

Für den vorliegenden Fall würde das bedeuten, dass Amlodipin und Furosemid bereits angewendet werden und gerade über die Verordnung von Betahistin nachgedacht wird:

So kann geprüft werden, welche Mittel am wahrscheinlichsten in Betracht kommen, die mögliche Ursache zu sein, weswegen gerade ein neues Mittel angesetzt werden soll.

Wenn im vorliegenden Fall z.B. geprüft wird, ob man bei Furosemid Stellschrauben hat (Dosis, Einnahmemodalitäten, Umstellung auf anderes Mittel, …) und man hierdurch tatsächlich die Indikation für Betahistin abklären und auflösen kann, kann man im besten Fall verhindern, dass Verschreibungskaskaden erst entstehen und für den Patienten zum Problem werden.

DocCheck

DocCheck ist ein Dienstleister im Gesundheitsbereich, der sich auf die Bereitstellung von Online-Diensten und Plattformen für medizinische Fachkräfte spezialisiert hat. Es werden verschiedene Services angeboten, darunter medizinische Inhalte, eine Community für Ärzte, Apotheker und andere Gesundheitsfachkräfte sowie der DocCheck-Login-Dienst.

Der "DocCheck-Login" ist ein Authentifizierungs- und Verifizierungsservice, der es ermöglicht, den Zugang zu bestimmten Online-Inhalten und -Diensten auf medizinischen Webseiten zu beschränken. Dieser Service richtet sich speziell an medizinische Fachkräfte und stellt sicher, dass nur berechtigte Personen auf medizinische Informationen zugreifen können.

Als medizinisches Fachpersonal kann man bei DocCheck ein Konto eröffnen, Nachweise für seine Qualifikation hinterlegen und wird fortan entsprechend im System geführt. Damit kann man den DocCheck-Login auf allen Seiten nutzen, auf denen dieser eingebunden ist.

Der Login-Dienst kann die Identität der Nutzer authentifizieren und deren Qualifikation verifizieren, um sicherzustellen, dass sie berechtigt sind, auf bestimmte geschützte medizinische Informationen zuzugreifen.

Dabei legt DocCheck großen Wert auf den Schutz der Nutzerdaten und verwendet moderne Sicherheitsstandards, um die Privatsphäre der Nutzer zu gewährleisten.

Medizinisch-pharmazeutische Fachkreise, wie Ärzte oder Apotheker, verfügen über die Ausbildung und das Wissen, um Informationen über Arzneimittel korrekt zu interpretieren und anzuwenden. Dies umfasst das Verständnis von Physiologie, Pathophysiologie, Wirkmechanismen, Nebenwirkungen, Wechselwirkungen, Anwendungsgebieten, etc.

Das Nutzen des Tools setzt genau diese Arten von Kenntnissen voraus, sodass vorgeschlagene Verschreibungskaskaden fachlich beurteilt werden können:

• ist die Nebenwirkung plausibel?
• ist die Häufigkeit der Nebenwirkung plausibel?
• ist die Kaskade von Syndromen untereinander plausibel?
• ist der letztliche Bogen, der zur Indikation geschlagen wird, plausibel?

Bei Personen ohne entsprechenden Hintergrund kann schlicht nicht davon ausgegangen werden, dass dieses reflektierte Arbeiten mit dem Tool stets gegeben ist.

Die Beschränkung auf Fachkreise soll folgende Punkte berücksichtigen:

• Verwirrung und Angst
  

  Die oft technische Sprache kann verwirrend oder beunruhigend wirken, Begriffe fehlinterpretiert oder verwechselt werden. Etwaige ohnehin bestehende Vorbehalte könnten so verstärkt werden und zu schädlichen Therapieentscheidungen wie z.B. eigenmächtiges und vorschnelles Absetzen eines Arzneimittels führen.

  Über das potentiell schädliche Absetzen an sich hinaus können sich ferner Absetzerscheinungen einstellen.

• Patientensicherheit
  

  Die Beschränkung auf Fachkreise soll gewährleisten, dass Patienten nur mit fundierten und qualifizierten Behandlungsentscheidungen konfrontiert werden, die von kompetentem medizinischen Fachpersonal getroffen werden. Dadurch sollen Patienten vor potenziell schädlichen Entscheidungen geschützt werden, die auf unvollständigen oder missverstandenen Informationen basieren.

• Missbrauch und Fehlanwendung
  

  Nicht-Fachpersonen könnten Arzneimittelinformationen falsch interpretieren und dadurch riskante Selbstmedikationen oder Fehlanwendungen vornehmen, die zum beispielsweise zu Toleranz, Sucht oder Abhängigkeit führen können. Gesundheitliche Schäden, Medikamentenmissbrauch oder unerwünschte Nebenwirkungen können mögliche Folgen sein.

Nachstehend finden Sie eine Liste aller Arzneistoffe, die Sie in der Voll-Version finden können.

Sie haben etwas nicht finden können? Schreiben Sie uns und es wird so schnell wie möglich eingepflegt!

Leider lassen sich nicht zu jedem Mittel entsprechende Angaben finden:

• bei manchen Fachinformationen wird die Häufigkeit für jede einzelne Nebenwirkung mit "nicht abschätzbar" angegeben
• bei erstaunlich vielen Fachinformationen über Kombinationsarzneimittel werden keine Häufigkeitsangaben aus Anwendungserfahrungen des Kombinationsmittels selbst, sondern nur Angaben der einzelnen Arzneistoffe geführt.
  Bei Mitteln, die miteinander kombiniert werden, um Nebenwirkungen gegeneinander aufzuwiegen, kann das besonders ärgerlich sein. So beispielsweise, wenn kaliuretische mit kaliumretinierenden Mitteln kombiniert werden, es keine Häufigkeitsangaben des Kombinationsmitteln gibt und man so nicht beurteilen kann, ob aus den theoretischen Überlegungen heraus praktisch tatsächlich weniger Hypo- oder Hyperkaliämien resultieren.

Das Erstellen, Warten und Zurverfügungstellen des Tools ist mit Kosten und Aufwendungen verbunden. Hierzu gehören Kosten für technische Infrastruktur, Rechtsberatung und letztlich ist das Erstellen und Warten des Tools selbst auch schlicht Arbeit.

Bitte berücksichtigen Sie folgende Punkte:

• Kosten für Webseiten-Entwicklung und Wartung
  Sie befinden sich gerade auf einer Webseite. Eine Webseite ist notwendig, um das Tool zu präsentieren und muss professionell erstellt werden, um Datensicherheit, etc. zu gewährleisten.
  Dies umfasst nicht nur die anfängliche Entwicklung, sondern auch die laufende Wartung. Dazu kommen Hosting-Gebühren, Domain-Kosten und Sicherheitszertifikate.
  Wächst die Nutzerzahl, muss auch die technische Infrastruktur skaliert werden, wodurch Kosten für Server und Datenbanken steigen. Andernfalls können Leistung und Erreichbarkeit zum Problem werden.
• Rechtsberatung und Versicherung
  Um unnötigen Streit zu vermeiden, wird bei Fragen im Medizinrecht anwaltlicher Rat eingeholt.
  Dazu gesellen sich Kosten für eine entsprechende Haftpflichtversicherung.
• Arbeits- und produktionskosten
  Die Entwicklung und Wartung des Tools erfordert Zeit- und Arbeitsressourcen.
  Fachinformationen müssen herausgesucht und relevante Daten extrahiert werden. Die extrahierten Daten müssen harmonisiert werden, damit diese technisch gut ineinandergreifen können. Nur selten - eher zufällig - werden identische Begriffe verwendet.
  
  ⯈ Beispiel: Blutzucker ↑
  • Hyperglykämie; Glukose im Blut erhöht
  • Hyperglykämie; Glucose erhöht
  • Hyperglykämie; erhöhte Blutzuckerwerte
  • erhöhte Glukosespiegel; Hyperglykämie
  • hyperglycaemia
  • Blutzuckerspiegel erhöht
  • Anstieg der Blutglucosewerte
  • Anstieg der Blutglukosewerte
  • Anstieg des Blutzuckers
  • Blutglucose erhöht
  • erhöhte Blutglukose
  • Erhöhte Blutzuckerwerte
  • erhöhte Glucose
  • erhöhte Glukosespiegel
  • erhöhte Serum-Glucose
  • Erhöhter Blutzucker
  • erhöhter Glukosewert
  • Erhöhung der Serum-Glukose
  • Erhöhung des Blutglucosespiegels
  • Erhöhung des Blutzuckers
  • Erhöhung des Blutzuckerspiegels
  • Erhöhung des Nüchternblutglucosespiegels
  • Glucose erhöht
  • Glukose erhöht
  • Glukose im Blut erhöht
  • Hyperglycämie
  • Hyperglykämie
  • hyperglykämischer Normabweichung
  • Serum-Glukose-Spiegel kann erhöht sein
  • Zunahme des Blutzuckers
  • Erhöhung des Blutzuckerspiegels auf hyperglykämische Werte
  • Erhöhungen der Konzentration von Glucose im Blut
  • hyperglycemia
  • Glucose im Blut erhöht
  • Anstieg von Blutglukose
  • Erhöhungen von Blutzucker im Serum
  • Blutzuckeranstieg
  • Anstieg des Blutzuckerspiegels
  • erhöhter Blutzuckerspiegel
  • Erhöhung von Glucose im Blut
  • Erhöhung der Zuckerspiegel im Blut
  • erhöhter Blutzuckerspiegel (Hyperglykämie)
  • erhöhter Blutzuckerspiegel.
  • Erhöhung des Blutzuckers (Hyperglykämien)
  • Erhöhungen von Nüchternglucosespiegel
  • erhöhter SerumGlukose-Spiegel
  • Der Blutzuckerwert kann unter der Therapie ansteigen.
  • Blutzucker erhöht
  • Blood glucose increased
  • Beeinträchtigter Nüchternblutzucker
  • Impaired fasting glucose
  • erhöhte Blutwerte von Glucose
  • Blutglukose erhöht
  • Neu auftretender Hyperglykämie
  • Hyperglykämie.
  • Anstieg des Blutzuckerspiegels auf hyperglykämische Werte
  Die harmonisierten Begriffe müssen weiter miteinander verzahnt werden, damit Ketten von Syndromen untereinander erstellt werden können. Sonst kann oft kein Weg von Nebenwirkung zu Indikation gefunden werden. Hierzu gehört die Recherche von Krankheits- und Beschwerdebildern, um ein möglichst vollständiges Bild von Symptomen und assoziierten Erkrankungen abbilden zu können.
  Fragen Sie sich einmal, wofür nachstehende Begriffe stehen und mit welchen Beschwerden sie assoziiert sind:
  • anticholinerge Nebenwirkungen
  • opportunistische Infektionen
  • Arrhythmie
  • Miktionsbeschwerden
  • Infektionen der oberen Atemwege
  All diese assoziierten Beschwerden müssen systematisch eingepflegt werden.
  
  Um die Qualität der generierten Verschreibungskaskaden zu gewährleisten, müssen bereits bekannte Verschreibungskaskaden recherchiert und hieraus Tests erstellt, durchgeführt und ausgewertet werden. Aktuell umfasst das Testregime 222 Verschreibungskaskaden-"Prototypen", beispielsweise:

  Steroid-Inhalatoren	→	Mundsoor	→	Antimykotika
  Neuroleptika	→	Parkinsonoid	→	Antiparkinsonica
  Methotrexat	→	Reizhusten	→	Hustenstiller

  Bei den eingepflegten Arzneistoffen ergeben sich aus diesen "Prototypen" aktuell 41.898 Tests. Nun ist beispielsweise nicht jedes Antimykotikum geeignet, um Steroidinhalatoren-assoziierten Mundsoor zu behandeln. Daher kann es nie eine "entsprechen"-Quote von 100 % geben. Aktuell entsprechen 99.4 % der durchgeführten 41.898 Tests. Es wird kontinuierlich daran gearbeitet, diese Quote weiter zu verbessern.
• Ads / Werbebanner
  Um Kosten zu decken, könnte Werbung auf der Seite eingebunden werden.
  Besonders bei medizinisch-pharmazeutischen Themen kann Werbung für bestimmte Produkte oder Dienstleistungen zu einem Interessenkonflikt führen. Nutzer könnten den Eindruck gewinnen, dass das Kaskaden-Tool durch kommerzielle Interessen beeinflusst wird, was die ethische Integrität der Seite infrage stellt. Dies kann das Vertrauen der Nutzer in die Seriosität, Glaubwürdigkeit und Objektivität der Inhalte untergraben.
  Am Ende dieser Interessenabwägung steht daher die Entscheidung, keine Werbung einzubinden.

Nein.

Der heute gängige Begriff von "künstlicher Intelligenz" (KI) umfasst insbesondere das "maschinelle Lernen". Dabei geht es darum, einem PC beizubringen, Aufgaben zu lösen, ohne ihn explizit für die Ausführung dieser Aufgabe zu programmieren. Daten werden in einen Algorithmus gespeist, der aus diesen lernt und Erfahrungen sammelt, um damit perspektivisch Aufgaben bewältigen und Probleme lösen zu können.

Es werden zwei Arten unterschieden:

• Mustererkennung / Klassifizierung von Daten
  Ein klassisches Beispiel ist das Erkennen dessen, was in einem Bild gezeigt wird:
  • Hund oder Katze?
  • Welche Zahl oder Ziffer?
  • Mammakarzinom oder nicht?
  • Bei selbstfahrenden PKW: Kommt gerade ein Auto aus der Querstraße?
• Mustervorhersage
  Hier gibt es verschiedene Anwendungen:
  • Wie werden sich Aktienkurse entwickeln?
  • Welches Video sollte auf YouTube vorgeschlagen werden?
  • Oder komplexere Zusammenhänge wie bei ChatGPT und anderen Chatbots.

Die Art der Mustervorhersage bzw. generativen künstlichen Intelligenz, die hinter sogenannten LLM (Large Language Models, wie beispielsweise ChatGPT) steht, funktioniert wie folgt:

• Immense Mengen an Informationen werden in Form von Texten eingespeist
• Diese Texte werden in einzelne Bausteine (sog. "Tokens") zerlegt
• Das Model erkennt, welche Tokens häufiger zusammen auftreten, also wahrscheinlich miteinander assoziiert sind und leitet daraus Regeln ab
• Das Model wird "trainiert". Das kann heißen, bestimmte Regeln/Muster sollen verstärkt oder vermindert berücksichtigt werden oder es soll komplett eigenständig Muster finden.

Künstliche Intelligenz kann in der Mustererkennung bemerkenswerte Dinge leisten. Insbesondere können Muster beispielsweise in Bildern erkannt werden, die sich alleine wegen der Auflösung, zu geringen Kontrasts oder wegen anderer Umstände dem menschlichen Auge entziehen.

Bei künstlicher Intelligenz schwingen immer Zufallsvariablen mit, weshalb bei identischen Eingaben unterschiedliche Ergebnisse erhalten werden und es schwierig sein kann, eine gleichbleibende Qualität zu gewährleisten.

Im generativen/schaffenden Kontext kann sie auch beeindrucken. So sprachlich überzeugend Ausgaben auch sein können, sollte man sich davon nicht blenden lassen und sich nie blind auf etwas verlassen.
Sie nimmt die Nutzereingabe als Ausgangspunkte für einen Graphen und versucht diesen zu vervollständigen. Nun gibt es für einen Graphen, der durch ein paar gegebene Punkte verlaufen soll, eine unendliche Anzahl an Möglichkeiten, diesen zu vervollständigen. Die KI wählt einen Graphen, der dem Datensatz nahekommt, mit dem sie trainiert wurde.
Ist der Datensatz dabei zu wenig divers einerseits oder lückenhaft andererseits, kann es zum Phänomen der "Halluzination" kommen. Es werden Tokens wiedergegeben, zu denen Assoziationen gefunden werden, die in der Frage aber gar nicht vorkommen oder es gilt Datenlücken zu füllen. So kann beispielsweise aus zu erstellenden Wimmelbildern wie "finde Walter/ find Waldo" eine Porträt-Nahaufnahme werden oder bei Schachaufgaben aus dem Nichts ein dritter Springer auf dem Brett erscheinen.
Der Token und Vervollständigungs-Ansatz führt auch dazu, dass einfache Logik- oder Anwendungsaufgaben oft nicht bewältigt werden können:

• Wie viele E's sind in dem Wort "Erdbeere"?
• Was ist größer: 9,11 oder 9,9?
• Person A ist schneller als Person B, Person B ist schneller als Person C; wer ist schneller A oder C?
• Wie viele Wörter hat deine Antwort auf diese Frage?
• Bei Modellen, die Bilder generieren, können Sie auch mal klassische Rollenvorstellungen umkehren: "erstelle ein Bild von einem Pferd, das auf einem Astronauten reitet". Da es statistisch nicht wahrscheinlich ist, dass Pferde auf Menschen reiten, wird die KI damit Probleme haben und eher einen Astronauten auf einem Pferd zeigen.

Wegen des großen Spielraums in der gelieferten Qualität von KI-Ausgaben und weil jede Ausgabe geprüft werden muss, spielt KI beim Tool keine Rolle.
Hängt Tetanie eher mit Hyper- oder Hypocalcämie zusammen? Das kann von einer KI mal schnell durcheinander gebracht werden und einem beim Prüfen von tausenden KI-generierten Datensätzen ehrlicherweise auch einfach mal durchgehen - und damit die Qualität des gesamten Projekts beeinträchtigen.

Alles, was Sie sehen, generiert wird, oder womit sie interagieren können, wurde in irgendeiner Weise zuvor händisch von einem Heilberufler erstellt.
Daher abermals der Aufruf:
Sollten Sie mal über etwas stolpern, das grober Unfug ist, versehentlich fehlerhaft recherchiert wurde oder Sie sonst wie stutzen lässt, dann behalten Sie es bitte nicht für sich, sondern schreiben Sie uns und wir überprüfen es so schnell wie möglich! Vielen Dank.